CITICOLINE

Dalam praktek sehari-hari, terutama dokter neuro hampir setiap hari menggunakan obat citicoline pada setiap pasienya, khususnya pada pada pasien stroke. Bagaimana peran atau fungsi citicoline akan dibahas dalam tulisan kali ini.

Pertama apa itu citicoline, adalah cytidine diphosphocholine, CDP-choline merupakan nutrisi baru dengan spektrum yang luas dari manfaat untuk kondisi yang berhubungan dengan gejala disfungsi neurologis. Peran pentingnya dalam sintesis fosfolipid membran sel dan pembentukannya berdasarkan tingkat sintesis fosfatidilkolin.

Kedua, fungsi citicoline adalah peningkatan integritas struktural dan sinyal untuk membran sel, mendukung sintesis asetilkolin, dan sintesis betaine (methyl donor). Citicoline menyediakan otak untuk sumber cholin dan cytidine, yang efisien digunakan dalam siklus Kennedy untuk menghasilkan fosfolipid. Hal ini juga dapat menurunkan produksi radikal bebas pada kondisi iskemik, selain itu juga merangsang sintesis glutation dan aktivitas glutation reduktase.

Ketiga, metabolisme citicoline, ketika masuk dalam tubuh, akan di hidrolasi pada saluran pencernaan dan masuk kedalam sirkulasi dalam bentuk choline dan cytidine, yang merupakan nukleosid dari cytosin. Keduanya bermanfaat pada siklus kennedy dalam menghasilkan fosfolipid. Dimana choline dibutuhkan untuk membentuk asetilcholin dan cytidine dibutuhkan untuk pembentukan nukleosid yang lain. 

Pada kasus stroke, citicoline dalam hal ini juga digunakan sebagai sebuah terapi, dimana terdapat beberapa efek yang diharapkan, antara lain. 

1. Meningkatkan sintesis fosfatidilkolin, yang merupakan komponen utama dari membran neuronal. 
2. Meningkatkan sintesis asetilkolin, memperbaikigejala yang disebabkan oleh hilangnya neuron kolinergik oleh karena iskemia. 
3. Mendukung sintesis beberapa membran fosfolipid lainnya, termasuk phosphatidylethanol- amina dan phosphatidylserine, yang mengarah kepada perbaikan dan regenerasi akson dan sinapsis.
4. mencegah akumulasi asam lemak bebas dan generasi radikal bebas di lokasi iskemia, sehingga mencegah inisiasi kaskade kejadian proinflamasi. (D'Orlando. 1995)

Mekanisme tambahan melalui citicoline sebagai neuroprotektan telah diliat dalam penelitian baru-baru ini. Studi menunjukkan bahwa citicoline meningkatkan pemeliharaan dari komponen membran mitokondria bagian dalam yang dikenal sebagai cardiolipin, yang merupakan faktor regulasi penting menjaga fungsi mitokondria.  Selain itu tambahan studi lain telah menemukan bahwa citicoline dapat meningkatkan pelebaran pembuluh darah pada hewan dengan cedera otak mikrosirkulasi, secara signifikan meningkatkan aliran darah otak. Citicoline menunjukkan efek restoratif saraf, mungkin melalui tindakan pada sistem dopaminergik dari sistem saraf pusat (SSP). Hal ini adalah hasil dari aktivasi tirosin hidroksilase dan penghambatan reuptake dopamin, yang berhubungan dengan aktivitas citicoline pada jalur sintetis fosfolipid.

Efek pada kondisi klinis :

• Belajar dan memori, bahwa citicoline merupakan senyawa endogen yang berfungsi sebagai prekursor untuk membran fosfolipid neuronal dan merupakan zat gizi yang penting untuk mendukung kemampuan dan memori belajar fungsi. Percobaan pada hewan dan manusia memberikan bukti kemampuannya untuk mempromosikan proses ini kognitif yang penting.
• Dimensia, pemberian suplemen citicoline telah dipelajari dengan baik untuk manfaat pada penyakit Alzheimer dan demensia vaskular. Dalam satu studi, citicoline oral diberikan dengan dosis 1.000 mg / hari selama 30 hari untuk 19 pasien dengan penyakit Alzheimer (usia rata-rata 66,21 ± 1,48 tahun). Pada pemetaan aktivitas listrik otak digunakan untuk menentukan dampak dari suplementasi dalam ini individu. Pasien lanjut dikategorikan menjadi penyakit onset awal Alzheimer dan onset akhir penyakit Alzheimer. Citicoline ditemukan secara signifikan meningkatkan fungsi kognitif pada kelompok onset awal dan cenderung terus menuju peningkatan fungsi kognitif pada kelompok keseluruhan 19 orang.
• Stroke, dalam beberpa studi dirangkum, citicoline memiliki sejumlah efek menguntungkan, yang dapat membantu secara signifikan dalam membantu pemulihan dari kejadian iskemik akut. Baru-baru ini, konsensus tampaknya telah menyampaikan bahwa pendekatan yang efektif untuk pemulihan stroke harus melibatkan kombinasi terapi yang dapat bekerja pada beberapa jalur. Mengingat khasiat dan keamanan dan kegiatan broadspectrum sebagai pelindung neurologis, citicoline harus dimasukkan sebagai bagian integral dari protokol pemulihan stroke.
• Cidera kepala, penelitian terhadap efek menguntungkan dari citicoline untuk cedera kepala traumatis dan gegar otak telah berlangsung selama beberapa tahun. Cedera otak mengurangi produksi fosfolipid membran sel, sehingga akumulasi air intraseluler, yang mengarah ke edema sitotoksik dan kemungkinan kerusakan penghalang hematoencephalic. Citicoline dapat memiliki manfaat terapeutik dalam kondisi ini, karena merupakan prekursor untuk sintesis fosfolipid membran neuron.

Masih banyak kondisi klinis lainnya yang masih dapat diberikan citicoline sebagai pemenuhan efek terapi pada pasien. Sehingga kesimpulan terhadap tulisan ini adalah citicoline merupakan senyawa baru dengan spektrum yang sangat luas manfaat dalam kondisi yang berhubungan dengan gejala disfungsi neurologis. Citicoline bertindak di berbagai tingkat untuk mendukung dan menjaga kesehatan saraf dan fungsi kognitif yang optimal. Citicoline mempromosikan kolinergik dan dopaminergik fungsi dan mendukung sintesis fosfolipid dan penggabungan ke membran sel. Citicoline juga meningkatkan mekanisme antioksidan dalam tubuh, sementara menekan kerusakan akibat radikal bebas pada jaringan saraf. Hal ini juga mendorong kegiatan anti-inflamasi dan mengoptimalkan pola yang terkait dengan pelepasan neurotransmitter. Mengingat aktivitas secara luas pada jaringan saraf, citicoline harus dipertimbangkan sebagai agen terapeutik yang komprehensif untuk mendukung kesehatan otak.

(Qureshi I, Endres JR. Citicoline: A Novel Therapeutic Agent with Neuroprotective, Neuromodulatory, and Neuroregenerative Properties. Nat Med J. 2010)

 

Subarachnoid Haemorrhage

# Penyebab SAH :
1. Trauma --> penyebab tersering
2. Perdarahan spontan; 80% rupture aneurysm, 5% AVM, lain2 seperti vasculitis, diseksi arteri serebri, penyakit sickle cell, unknown etiology.

# Faktor resiko terjadi SAH ;
1. Hipertensi
2. Kontrasepsi oral
3. Merokok, alkohol
4. Seiring pertambahan usia

# Gejala utama :

1. Nyeri kepala 97%, kadang dikatakan "nyeri kepala terhebat selama hidup". sebagai diagnosis banding nyeri kapala akut dan intensitas berat hampir 1/4 kasus merupakan SAH, diagnosa lain bisa thunderclap headache atau serangan migrain.
2. Dizziness 10%, menyertai gejala nyeri kepala diatas.
3. Nyeri sekitar bola mata 7%
4. Diplopia 4%

#Tanda/pemeriksaan :
- Pada pemeriksaan fisik kadang dapat normal. Sebagian pasien terjadi peningkatan tekanan darah. Tetapi yang khas adalah tanda meningismus yaitu kaku kuduk (nuchal rigidity) yang terjadi 6-24 jam pertama, serta dapat memiliki tanda Kernig yang juga positif.
- Penurunan kesadaran pada pasien SAH, sering disebabkan karena (1)Peningkatan tekanan intrakranial, (2)Disertai adanya intracerebral haemorrhage, (3)Hydocephalus, (4) Iskemia yang difus, akibat vasospasm, (5) Kejang, (6) Penurunan aliran darah otak (CBF) akibat penurunan cardiac output.

#Radiologi/Laboratorium ;

1. Diagnosa SAH dengan menggunakan Head CT-scan tanpa kontras (mampu mendeteksi SAH pada >95% kasus dalam 48 jam pertama). Hal-hal yang harus diperhatikan pada CT scan adalah
    a. Ukuran ventrikel, karena hydrocephalus 21% terjadi pada SAH
    b. Hematoma, terjadinya intracerebral haemorrhage atau SDH
    c. Adanya infarct
    d. Jumlah darah pada cistern dan fissura, sebagai prediksi terjadinya vasospasm
    e. Memprediksikan lokasi aneurysm
2. Apabila CT-Scan negatif, tetapi kecurigaan SAH besar, maka dapat dilakukan Lumbal Pungsi bila memungkinkan.
3. Serebral angiography dapat dilakukan pada pertimbangan tertentu. Sebagai "Gold Standar" untuk mengevaluasi aneurysm serebral.
4. MRI Tidak sensitif untuk melihat perdarahan pada 24-48 jam pertama, karena terlalu sedikit met-Hb, bagus dilakukan pada 4-7 hari atau diatas 10 hari.

# Grading SAH :
Terdapat 2 skala klinis yang dapat menentukan tingkatan  SAH, yaitu ;
1. World Federation of neurological surgeon (WFNS)
     - Grade 1; GCS 15, tidak ada defisit motorik
     - Grade 2; GCS 13-14, tidak ada defisit motoris
     - Grade 3; GCS 13-14, terdapat defisit motoris
     - Grade 4; GCS 7-12, Ya/Tidak defisit motoris
     - Grade 5; GCS 3-6, Ya/Tidak defisit motoris

2. Fisher scale, berdasarkan CT-Scan
     - Group 1; tidak ada darah terdeteksi
     - Group 2; Deposisi darah difus pada subarachnoid space, tidak ada clot, dan tidak ada lapisan   darah lebih dari 1mm.
     - Group 3; Terlokalisir terjadi clot atau lapisan perdarahan lebih dari 1mm
     -Group 4; Difus atau tidak ada SAH, tetapi terdapat intracerebral atau intraventrikuler haemorrhage.

# Perhatian yang dalam penanganan SAH :
   1. Rebleeding
   2. Hydrocephalus
   3. Delayed Ischemic Neurological Defisit (DIND)
   4. Hyponatremia dengan Hypovolemia
   5. DVT dan emboli paru
   6. Kejang
   7. Mencari kira-kira sumber perdarahan

# Penganan pasien SAH :

1.  Monitoring dan Stabilisasi keadaan umum dan vital sign
2. Oksigenasi, O2 2-3 L nasal kanul
3. Cairan infus, pemberian awal yang aggresif dapat dilakukan, sebagai terapi "serebral salt wasting".
4. Manajemen terhadap tekanan darah, berapa tekanan darah yang ideal pada pasien dengan SAH masih kontroversial, tetapi diusahakan tekanan darah pada kondisi sistolik 120-150 mmHg.
5. Terapi terhadap kondisi lain  yang sering terjadi (hyponatremia, hipovolemia, vasospasm, hydrocephalus)

STROKE

Pertanyaan pertama yang kita pikirkan ketika melihat pasien stroke adalah apakah yang menyebabkan disfungsi pada otak? Pada pasien stroke terdapat dua penyebab utama yaitu iskemik  karena berkurangnya aliran darah ke jaringan otak yang membawa oksigen dan hemoragik karena keluarnya darah ke jaringan otak atau ruang ekstravaskuler. 

Penyebab
# Stroke Iskemik : Trombosis, emboli dan berkurangnya perfusi secara sistemik. 

1. TROMBOSIS merupakan obtruksi aliran pembuluh darah sesuai dengan lokasi tertentu pada satu atau lebih pembuluh darah. Penyebab utamanya adalah Aterosklerosis, dimana jaringan fibrosa dan jaringan muskular membesar pada daerah sub-intima dan jaringan lemak yang membentuk plak pada lumen pembuluh darah. Kemudian trombosit melekat pada celah plak tersebut  dan membentuk plak semakin kuat/kaku karena terdapat deposisi dari fibrin, trombin dan bekuan darah. Kadang bekuan darah terbentuk akibat kelainan pada darah seperti polisetemia, trombositosis, atau gangguan koagulasi. 

2. EMBOLI, dimana material tersebut terbentuk dari tempat lain dalam sistem peredaran darah kemudian berjalan dan menyumbat aliran pembuluh darah. Sebagian besar sumber emboli berasal dari jantung, seperti katub jantung dan bekuan darah(klot) dalam arteri atau ventrikel. 

Nyeri

Rasa nyeri merupakan respons tubuh dalam mempertahankan kelangsungan hidup. Karena nyeri biasanya timbul karena kemungkinan tubuh mengalami kerusakan atau akibat kerusakan itu sendiri. Sehinggga berdasarkan definisi, semua pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan karena kerusakan jaringan aktual atau potensial mengalami kerusakan disebut sebagai nyeri.  Walaupun nyeri adalah suatu sensai, nyeri memiliki komponen kognitif dan emosional yang digambarkan sebagai sebuah penderitaan. Berdasarkan proses terjadinya, nyeri terbagi menjadi 3 yaitu ;

1.      Nyeri Nosiseptik/inflamatorik, nyeri akibat kerusakan jaringan atau proses inflamasi, dapat bersifat spontan atau dibangkitkan dan berguna mempercepat penyembuhan

2.     Nyeri Neuropatik, nyeri yang disebabkan oleh lesi atau disfungsi pada sistem saraf.

3.     Nyeri fungsional / Psikogenik, merupakan nyeri akibat abnormalitas sistem saraf pusat, berupa peningkatan sensitivitas terhadap berbagai stimuli

Guillain Barre Syndrome (GBS)

Saat ini mulai sering kita dapatkan, kasus-kasus kedokteran yang kadang membingungkan terhadap proses terjadinya penyakit. Malah ada beberapa kasus yang memang belum bisa dijelaskan secara medis. Salah satu kelainan yang banyak muncul saat ini adalah kasus autoimun, dimana diketahui mekanisme pertahanan tubuh yang seharusnya berfungsi untuk membunuh patogen asing tetapi justru menyerang tubuh sendiri. 

Pada artikel ini kami akan membahas tentang salah satu kelainan autoimun dalam bidang neurologi. Dimulai dengan sebuah ilustrasi kasus; "Seorang laki-laki, 35th, datang dengan keluhan kesemutan pada kaki dan tangan, sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, kemudian menjadi kelemahan hingga tidak mampu berjalan. Kesemutan dan kelemahan tersebut dirasakan terutama pada bagian ujung kaki dan tangan serta seperti menjalar ke bagian atas. Didapatkan riwayat demam 1 minggu sebelum masuk rumah sakit". Begitu kira-kira contoh kasus yang dapat kita temukan dalam praktek sehari-hari, akan kita bahas kemudian dalam pembahasan dibawah seperti ini. 

Tumor Otak

"Jangan anggap enteng nyeri kepala, bahaya akan tumor otak"

Siapa yang tidak pernah merasakan nyeri kepala dalam hidupnya, kadang nyeri kepala tersebut bagian dari kehidupan kita sehari-hari. Oleh karena itu, banyak orang masih menganggap enteng sebuah nyeri kepala. Dalam bahasa masyarakat sehari-hari nyeri kepala didefiniskan dalam berbagai macam istilah, tetapi dalam bahasa medis disebut sebagai cephalgia atau headache. 

International headache society mempublikasikan daftar kemungkinan penyebab dari nyeri kepala tersebut, terdapat sekitar 200 jenis nyeri kepala dan subtipenya yang harus dokter diagnosa berdasarkan "The International Classification of Headache Disorders". 

Maka kadang wajar bagi kita mengesampingkan setiap nyeri kepala yang kita rasakan, karena begitu banyaknya penyebab atau jenis dari nyeri kepala tersebut. Tetapi bagi seorang dokter, perlu setidaknya 15 diagnosa nyeri kepala yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, hal ini penting diketahui karena nyeri kepala tersebut akibat suatu sebab tertentu dan membutuhkan pengobatan segera. 

Dalam perkembangan kedokteran sekarang, ternyata banyak sekali nyeri kepala yang berhubungan dengan sebuah tumor otak. Seseorang yang sering menderita nyeri kepala berulang lalu mengabaikannya, hingga suatu saat baru memeriksakan ternyata nyeri kepala akibat dari tumor otak. Kalau sudah seperti itu kerena waktu yang cukup lama baru melakukan pemeriksaan, sehingga penanganan atau pengobatan pun sering terlambat, maka penting bagi kita mengetahui tanda bahaya dari nyeri kepala.

Red Flag pasien nyeri kapala :

- Late onset, nyeri kepala baru terjadi diatas usia > 50 tahun.

- Persitent headache, nyeri kepala terus menerus dalam 72 jam

- Nyeri kepala yang memberat dengan perubahan posisi, batuk, bersin.

- Terjadi setelah mengalami trauma kepala.

- Terdapat defisit neurologis (kelemahan anggota gerak, gangguan pengelihatan, ataxia, gangguan kognitif atau kepebribadian).

- Disertai gejala sistemik (demam).

- Pada pemeriksaan didapatkan papil edema, kaku kuduk, drowsiness, defisit neurologis).

(British medical journal, 2004) 

sedangkan yang sering menandai nyeri kepala pada tumor kepala adalah adanya muntah, papil edema dan nyeri kepala memberat pada pagi hari, semuanya merupakan tanda dari peningkatan tekanan intrakranial(TIK). Nyeri kepala yang memberat pada pagi hari tersebut disebabkan oleh kenaikan kadar pCO2 selama tidur akibat depresi pernafasan selama tidur sehingga terjadi vasodilatasi, kenaikan volume darah intrakranial serta pembengkakan otak, selain itu juga bisa diakibatkan karena penurunan reabsorbsi cairan serebrospinal atau karena posisi berbaring saat tidur mengakibatkan peningkatan TIK. 

Secara keseluruhan nyeri kepala akibat tumor otak bisa disebabkan berbagai macam, yaitu :

1. Peningkatan TIK, akibat

     a. Efek massa tumor yang membesar

     b. Hidrosefalus, obstruktif atau komunikans

     c. Efek massa karena edema

     d. Efek massa karena hemoragik

2. Kompresi/invasi bangunan peka nyeri otak : duramater, arteri besar di otak, sinus venous, nervus cranial (II,III,V,IX,X). 

3. Sekunder akibat gangguan pengelihatan, Diplopia(disfungsi otot ekstraokuler N.III) atau kesulitan dalam fokus pengelihatan(N.II).

4. Psikogenik yaitu stress akibat gangguan fungsional. 

(Lindsay, 1997)

Berikut jenis tumor otak yang sering terjadi : 

*TO BE CONTINUED 

" BREAKING BAD HABITS"