Subarachnoid Haemorrhage

# Penyebab SAH :
1. Trauma --> penyebab tersering
2. Perdarahan spontan; 80% rupture aneurysm, 5% AVM, lain2 seperti vasculitis, diseksi arteri serebri, penyakit sickle cell, unknown etiology.

# Faktor resiko terjadi SAH ;
1. Hipertensi
2. Kontrasepsi oral
3. Merokok, alkohol
4. Seiring pertambahan usia

# Gejala utama :

1. Nyeri kepala 97%, kadang dikatakan "nyeri kepala terhebat selama hidup". sebagai diagnosis banding nyeri kapala akut dan intensitas berat hampir 1/4 kasus merupakan SAH, diagnosa lain bisa thunderclap headache atau serangan migrain.
2. Dizziness 10%, menyertai gejala nyeri kepala diatas.
3. Nyeri sekitar bola mata 7%
4. Diplopia 4%

#Tanda/pemeriksaan :
- Pada pemeriksaan fisik kadang dapat normal. Sebagian pasien terjadi peningkatan tekanan darah. Tetapi yang khas adalah tanda meningismus yaitu kaku kuduk (nuchal rigidity) yang terjadi 6-24 jam pertama, serta dapat memiliki tanda Kernig yang juga positif.
- Penurunan kesadaran pada pasien SAH, sering disebabkan karena (1)Peningkatan tekanan intrakranial, (2)Disertai adanya intracerebral haemorrhage, (3)Hydocephalus, (4) Iskemia yang difus, akibat vasospasm, (5) Kejang, (6) Penurunan aliran darah otak (CBF) akibat penurunan cardiac output.

#Radiologi/Laboratorium ;

1. Diagnosa SAH dengan menggunakan Head CT-scan tanpa kontras (mampu mendeteksi SAH pada >95% kasus dalam 48 jam pertama). Hal-hal yang harus diperhatikan pada CT scan adalah
    a. Ukuran ventrikel, karena hydrocephalus 21% terjadi pada SAH
    b. Hematoma, terjadinya intracerebral haemorrhage atau SDH
    c. Adanya infarct
    d. Jumlah darah pada cistern dan fissura, sebagai prediksi terjadinya vasospasm
    e. Memprediksikan lokasi aneurysm
2. Apabila CT-Scan negatif, tetapi kecurigaan SAH besar, maka dapat dilakukan Lumbal Pungsi bila memungkinkan.
3. Serebral angiography dapat dilakukan pada pertimbangan tertentu. Sebagai "Gold Standar" untuk mengevaluasi aneurysm serebral.
4. MRI Tidak sensitif untuk melihat perdarahan pada 24-48 jam pertama, karena terlalu sedikit met-Hb, bagus dilakukan pada 4-7 hari atau diatas 10 hari.

# Grading SAH :
Terdapat 2 skala klinis yang dapat menentukan tingkatan  SAH, yaitu ;
1. World Federation of neurological surgeon (WFNS)
     - Grade 1; GCS 15, tidak ada defisit motorik
     - Grade 2; GCS 13-14, tidak ada defisit motoris
     - Grade 3; GCS 13-14, terdapat defisit motoris
     - Grade 4; GCS 7-12, Ya/Tidak defisit motoris
     - Grade 5; GCS 3-6, Ya/Tidak defisit motoris

2. Fisher scale, berdasarkan CT-Scan
     - Group 1; tidak ada darah terdeteksi
     - Group 2; Deposisi darah difus pada subarachnoid space, tidak ada clot, dan tidak ada lapisan   darah lebih dari 1mm.
     - Group 3; Terlokalisir terjadi clot atau lapisan perdarahan lebih dari 1mm
     -Group 4; Difus atau tidak ada SAH, tetapi terdapat intracerebral atau intraventrikuler haemorrhage.

# Perhatian yang dalam penanganan SAH :
   1. Rebleeding
   2. Hydrocephalus
   3. Delayed Ischemic Neurological Defisit (DIND)
   4. Hyponatremia dengan Hypovolemia
   5. DVT dan emboli paru
   6. Kejang
   7. Mencari kira-kira sumber perdarahan

# Penganan pasien SAH :

1.  Monitoring dan Stabilisasi keadaan umum dan vital sign
2. Oksigenasi, O2 2-3 L nasal kanul
3. Cairan infus, pemberian awal yang aggresif dapat dilakukan, sebagai terapi "serebral salt wasting".
4. Manajemen terhadap tekanan darah, berapa tekanan darah yang ideal pada pasien dengan SAH masih kontroversial, tetapi diusahakan tekanan darah pada kondisi sistolik 120-150 mmHg.
5. Terapi terhadap kondisi lain  yang sering terjadi (hyponatremia, hipovolemia, vasospasm, hydrocephalus)

STROKE

Pertanyaan pertama yang kita pikirkan ketika melihat pasien stroke adalah apakah yang menyebabkan disfungsi pada otak? Pada pasien stroke terdapat dua penyebab utama yaitu iskemik  karena berkurangnya aliran darah ke jaringan otak yang membawa oksigen dan hemoragik karena keluarnya darah ke jaringan otak atau ruang ekstravaskuler. 

Penyebab
# Stroke Iskemik : Trombosis, emboli dan berkurangnya perfusi secara sistemik. 

1. TROMBOSIS merupakan obtruksi aliran pembuluh darah sesuai dengan lokasi tertentu pada satu atau lebih pembuluh darah. Penyebab utamanya adalah Aterosklerosis, dimana jaringan fibrosa dan jaringan muskular membesar pada daerah sub-intima dan jaringan lemak yang membentuk plak pada lumen pembuluh darah. Kemudian trombosit melekat pada celah plak tersebut  dan membentuk plak semakin kuat/kaku karena terdapat deposisi dari fibrin, trombin dan bekuan darah. Kadang bekuan darah terbentuk akibat kelainan pada darah seperti polisetemia, trombositosis, atau gangguan koagulasi. 

2. EMBOLI, dimana material tersebut terbentuk dari tempat lain dalam sistem peredaran darah kemudian berjalan dan menyumbat aliran pembuluh darah. Sebagian besar sumber emboli berasal dari jantung, seperti katub jantung dan bekuan darah(klot) dalam arteri atau ventrikel.